お名前１＊
（漢字でご記入ください） |
姓 例：田中
名 例：典子
|
お名前２＊
（アルファベットでご記入ください） |
姓 例：Tanaka
名 例：Noriko
|
| 性別＊ |
男性
女性 |
| 出生年＊ |
|
| ご職業＊ |
|
メールパル表示名＊
（ニックネーム） |
例：tanananor
半角英数6～40文字以内、空白不可 |
| メールアドレス＊ |
例：mailpal@gmail.com（携帯アドレス不可）
|
| メールアドレス（確認）＊ |
|
| パスワード＊ |
半角英数6～12文字以内 |
| パスワード（確認）＊ |
|
| 今後、メールパルよりキャンペーン等の情報をお送りしてもよろしいですか？＊ |
はい
いいえ
|
メールパルをどのように知りましたか？
（複数回答可） |
Yahoo
Google
新聞、雑誌の広告
クチコミ
その他
|
| メールパルのどこに興味を持ちましたか？ |
|
【講師よりメッセージをご希望の方へ】
ご希望の講師名をお書きください。
講師一覧はこちらより |
講師名：
講師を選んだ理由：
|
【法人契約の方へ】
法人名をお書きください。 |
法人名： |
| コメント 【ご要望・ご質問等ありましたら、お気軽にお書きください 。】 |
|
|
